臂叢阻滯是上肢手術(shù)常用的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，與傳統(tǒng)臂叢阻滯技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)局部麻醉藥擴(kuò)散的可視化，可以確保局部麻醉藥在臂叢周圍充分、精確擴(kuò)散，有利于控制阻滯所需的局部麻醉藥總量，并且大大降低了穿破血管和損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。既往有研究表明，與全身麻醉[2]相比，接受鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，慢性疼痛發(fā)生率更少。
臂叢解剖結(jié)構(gòu)
(資料圖片)
臂叢由第5頸神經(jīng)至第1胸神經(jīng)的前支構(gòu)成，這5個(gè)神經(jīng)根會聚成上干（C5-C6）、中干（C7）和下干（C8-T1）。近鎖骨時(shí)，每條神經(jīng)干又分為前、后兩股，這些股重新形成外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束。束支再發(fā)出終末分支，外側(cè)束發(fā)出肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的外側(cè)根；內(nèi)側(cè)束發(fā)出正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)根和尺神經(jīng)；后束發(fā)出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)（圖1）。臂叢的分支及支配范圍見表1。臂叢神經(jīng)感覺分布區(qū)見圖2。
圖1 臂叢解剖結(jié)構(gòu)
（摘自《奈特人體解剖學(xué)彩色圖譜》第6版）
表1臂叢的結(jié)構(gòu)和支配范圍
神經(jīng) | 脊髓節(jié)段 | 支配范圍 |
鎖骨下神經(jīng) | C4-C6 | 鎖骨下肌 |
肩胛背神經(jīng) | C5 | 斜方肌、肩胛提肌 |
胸長神經(jīng) | C5-C7 | 前鋸肌 |
肩胛上神經(jīng) | C5、C6 | 岡上肌、岡下肌 |
胸神經(jīng)（胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)） | C5-T1 | 胸肌 |
肩胛下神經(jīng) | C5、C6 | 肩胛下肌、大圓肌 |
胸背神經(jīng) | C6-C8 | 背闊肌 |
腋神經(jīng) | C5、C6 | 三角肌、小圓肌、部分肩部皮膚 |
橈神經(jīng) | C5-T1 | 手臂的伸肌（肱三頭肌、橈側(cè)腕伸肌、、尺側(cè)腕伸肌），肱橈肌，指伸肌，拇指展肌，前臂后外側(cè)皮膚 |
肌皮神經(jīng) | C5-C7 | 手臂的屈肌（肱二頭肌、肱肌、喙肱肌），前臂外側(cè)皮膚 |
正中神經(jīng) | C6-T1 | 前臂屈肌（橈側(cè)腕屈肌、掌長肌）；旋前方肌、旋前圓肌，指屈肌，手前外側(cè)皮膚 |
尺神經(jīng) | C8、T1 | 尺側(cè)腕屈肌，拇收肌、小指肌，手內(nèi)側(cè)部的皮膚 |
圖2 臂叢感覺分布示意圖
（摘自《奈特人體解剖學(xué)彩色圖譜》第6版）
超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯
臂叢阻滯適應(yīng)癥：肩部、手臂和手部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。 臂叢阻滯禁忌癥：患者不同意或不能合作，嚴(yán)重凝血功能紊亂，穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形，對局部麻醉藥過敏者。
超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯
適應(yīng)癥：上臂、肘部、前臂和手的手術(shù)。 體位：仰臥位、半坐位或半側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 探頭選擇和擺放：使用高頻線陣探頭；探頭放置于鎖骨上窩、鎖骨中點(diǎn)的上方、平行于鎖骨，探頭可稍向尾側(cè)傾斜以獲得典型圖像（圖3）。
圖3 超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯體位示意圖
圖4 超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯超聲圖像
（點(diǎn)擊圖片查看注釋，紅色箭頭表示進(jìn)針方向）
操作方法： 妥善放置探頭后，可以在超聲圖像中發(fā)現(xiàn)搏動的鎖骨下動脈并使用彩色多普勒進(jìn)一步確認(rèn)；臂叢位于動脈外側(cè)方，呈簇狀低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)（圖4）；此時(shí)，超聲圖像由淺入深可以觀察到：皮下組織、臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、胸膜和第一肋骨影。 皮膚消毒后，采取平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)進(jìn)針，此處組織菲薄且距離胸膜和血管較近，需注意進(jìn)針深度不要超過1cm，超聲觀察下穿刺針到達(dá)臂叢附近，當(dāng)針尖進(jìn)入臂叢鞘膜時(shí)可有突破感，回抽無血無氣，注入1-2ml局部麻醉藥以調(diào)整針的位置，觀察到局部麻醉藥把臂叢推開后，可進(jìn)行后續(xù)注藥，可觀察到局部麻醉藥在臂叢周圍擴(kuò)散。推薦局部麻醉藥劑量0.2%-0.5%羅哌卡因15ml-20ml[3][5][6]。
關(guān)鍵詞：
