(資料圖)
典型案例
2022年9月,客戶李某稱自己患甲狀腺癌,向保險公司申請理賠,理賠金額為10萬元。申請理賠時只提交了在醫院的甲狀腺彩超和病理檢查報告。從李某提交的資料獲悉,李某于2018年投保了兩份重大疾病保險,投保時無異常告知、無異常核保、保全記錄。公司理賠調查人員在檢查報告中并未發現有關于甲狀腺癌的描述,但在檢查結論中卻有“甲狀腺癌”的檢查結論。
案件分析
如何判斷報告的真實性?首先需要核實理賠資料的真實性,同時需要面見被保險人,了解診治經過等,再根據所獲得信息進行走訪、排查核實。并且需要調查人員走訪醫院,根據客戶李某姓名或身份證號查詢,未見任何住院信息,經核實,該檢查報告為客戶自己PS偽造。最終該案拒付,保單解約,不退換已交保費。
風險提示
當前,健康險編造未曾發生的事故,如未發生疾病,通過偽造病理報告、醫療票據、病歷資料等騙取保險金,以及假住院、冒名頂替就診住院等,保險公司會拒絕賠付且終止保險合同,且不退還所交保費,被保險人確診為重大疾病或門診檢查出有疾病史申請理賠,才會獲得合同約定的保險金。 (燕趙都市報縱覽新聞記者 姚慧霞 通訊員 王福英)