對任何一個單位而言，績效考評都是最核心的那根指揮棒。這套既關乎面子更關系里子、既影響晉升又影響收入的考評體系，直接決定著一個單位是否有凝心聚力、激情澎湃的氛圍，是否有持續攻堅、長遠發展的動力。因此，DRG/DIP改革下醫院最核心的問題在于，如何跟著DRG/DIP體系調整績效考評方案，在DRG/DIP體系下如何構建更加科學的績效體系。研究DRG/DIP下績效考評的項目很多，成功經驗和失敗教訓亦不在少數，但筆者更想圍繞幾個核心要點作一探討。
DRG/DIP下的績效考核有什么不一樣？
(資料圖片)
一般地，講DRG/DIP下的差異性都是與按項目付費來作對比的。筆者認為， DRG/DIP下的績效考評與按項目付費時代相比，有四個方面的突出差異：
一是收入來源的構成不同。 按項目付費靠的是每一個具體病例的每一個具體醫藥行為的獲利，如檢查檢驗項目，如具體的治療行為。而DRG/DIP必須在整體提質增效的前提下，盡可能獲得醫保基金的結余留用激勵，同時繼續獲得原有的項目盈利。這就客觀遏制了大處方、大檢查等過度醫療行為，導致醫療機構在“開源”上受到一定制約。
二是倡導鼓勵的重點不同。 按項目付費不能說醫療機構會鼓勵過度治療，但至少約束過度治療、倡導合理診療的動力是不足的，畢竟跟錢袋子直接掛鉤。但是，到了DRG/DIP之下必須加強精細化管理，降低醫療服務成本，提高醫療服務效率，這必須成為績效方案倡導和鼓勵的重點。
三是綜合權衡的尺度不同。 醫療機構不同科室創造盈利的能力本身是不平衡的，但是在DRG/DIP時代這種不平衡進一步被夸大和加劇。因為診療習慣也罷、因為患者來源也好，每個醫療機構實現每個科室DRG/DIP結余是很困難的，大數法則、平均數法則只能保證總體上的盈余激勵。這就更考驗醫療機構管理的藝術性，如何合理調劑、如何長遠發展，都需要在績效考評方案中得到解決和體現。
四是約束管制的方向不同。 績效考評方案必然有一定的反向評價指標，DRG/DIP下的醫院績效考評方案除了按項目付費時代已有的反向指標外，還要突出兼顧醫療質量和安全，這是對患者負責的基本體現，也是倡導長期主義的必然要求。
績效考核方案蘊含著想成為的樣子
實際上，績效考評方案是一家醫療機構真正的頂層設計，醫院情況千差萬別，也沒有一成不變、可以照搬的現成模式。績效考評方案就是描繪醫院發展的藍圖，就是明確發展方向的指針，就是實現長遠發展的路徑，就是激勵同心同向的號角。一家公立醫院的績效方案，必然與民營醫院完全不同；一家三級醫院的績效改革，也與一家二級醫院并不一樣；一家龍頭醫院的評價指標，也和其他三級醫院存在迥異。因為，每個醫院的績效考評方案，都蘊含著自己想成為的樣子。 具體到DRG/DIP體系的績效考評方案，要突出把握三個方面：
一是明長短知優劣。 DRG/DIP體系為醫療機構提供了一套綜合衡量的工具。制定績效考評方案，首先要做到心里有譜、手里有賬，哪些是“傳統保留項目”，既有口碑又有盈余；哪些是“重點關注項目”，要加強管理實現盈余；哪些是“優先培植項目”，需要不遺余力全力支持；哪些是“雞肋弱勢項目”，縮小規模轉移力量，等等。只有對全院的基本情況了然于胸，才能有的放矢。
二是有方向有想法。 為官一任造福一方，做醫院領導是一件特別有成就感的事情。因為工作關系接觸過不少的醫院領導，都是很有想法、很有魄力、很有決心把醫院做成品牌、做成事業。公立醫院一定程度上有收支壓力，可能不得已某種程度上是一門生意，但是醫院管理者決不能把醫院僅僅看成一門生意，因為兼顧著民生福祉，因為不需要過分追求收益。醫院的發展目標是什么，就要集中財力物力精力向著目標努力，就要排除萬難為實現目標而奮斗。尤其是設計績效考評時就要站上高度、凸顯力度，一定程度上要跳出醫保支付方式改革、跳出醫院經濟效益。
三是小步走不停步。 醫院高質量發展是一篇大文章，遠比經營一家公司要費勁、要艱難。一蹴而就制定一個成熟的績效方案、一錘子買賣就打牢高質量發展的基礎，恐怕更多是一廂情愿。逆水行舟，想躺平就只會退步，不做改變就會被迫改變，但是小的進步亦是進步，哪怕小步走、只要不停步，終會見到成效。醫療機構要用好DRG/DIP的工具，深入到數據層面分析問題、掌握情況，堅持激勵性與公平性相統一，堅持長遠性與現實性相兼顧，不斷修正和改進，朝著既定目標不斷進步和進取。
績效考核要盯住患者的“用腳投票”
患者“用腳投票”一直存在，但在DRG/DIP付費下將得到持續的放大和增益。因為，原本患者情況各異，醫療機構之間尚且缺乏客觀比較的尺度，患者也很難得到用腳投票的有效信息。但是，DRG/DIP分組本身就是一個管理工具，就是一個衡量尺度，它將把雜亂無章的病例變得有章可循，使全不可比的病例實現病組可比。每個醫療機構每個病組的就診人次、時間消耗、費用消耗、中低風險死亡率、患者滿意度等，都將直接刺激患者的神經，給群眾更加直觀、更加科學的就醫指引。這種用腳投票的加劇，將成為關系醫療機構生死存亡的大事，患者都不登門、都不青睞，其他一切都是空中閣樓。因此，醫療機構的績效考評指揮棒一定要樹牢以人民為中心的發展思想，盯住患者的用腳投票加強激勵和約束。
一是質量要更有保證。 醫療質量是醫療機構的生命線。沒有醫療質量，患者久治不愈，甚至出現醫療安全問題，對醫院將是致命的傷害。DRG/DIP付費下如果管理不當、約束不力，客觀上是可能出現降低服務質量、減少應有的服務內容的，因此，秉持初心、患者至上、關注質量應該是醫院考量的基本出發點。
二是醫療要更有效率。 更有效率說白了就是要讓患者少花錢。當下群眾對醫療服務領域的詬病既集中在大醫院、好醫院“就醫難”上，還集中在感受非常明顯的“看病貴”上。這是DRG/DIP支付方式改革的本義，也是醫療機構應該相向而行的本心。只有醫療更有效率，才能降低成本、才能獲得盈余激勵，才能讓醫院走上良性發展的軌道。
三是服務要更有溫度。 “偶爾治愈，常常幫助，總是安慰”，這句話在醫藥行業流傳甚廣。從科學上講，患者的心態、意志肯定會極大影響到疾病治療。因此，一個醫院服務的溫度顯得特別重要。中國醫護人員的不易大家都很認同，工作任務繁重，責任壓力巨大，勞心費力。但可能恰好因為如此，更需要營造良好的醫患關系，更需要凸顯醫院服務的溫度。比如，醫生問診更耐心一些，護士語氣更柔和一些，醫院設計更人性化一些，等等，這些，也都是可以在績效方案中予以重點關注的問題。
績效考核切忌與每個病例的DRG/DIP盈虧掛鉤
壓力傳導是按級負責管理體制下的必然，但是按級負責體制也恰恰需要凸顯各個層次在轉移壓力、緩解壓力、承擔壓力等方面的作用。在按項目付費時代，績效考核的邏輯可能能夠較為簡單，鼓勵多收治病人，個別的默許甚至鼓勵在病人身上創造更大收益，醫生的收入可能能夠直接跟他的收治情況直接掛鉤。到了DRG/DIP支付方式下，成本和收益有了一個角色轉換，但是這其中本身的平均數法則、本身的收治患者結構、本身的院內用藥和耗材，這些都不是醫生甚至科室能夠決定和改變的。如果強行地、簡單化地把醫生收入與病組盈余、甚至與每一例患者的盈虧掛起鉤來，那么只會導致醫生出于自身利益的保護，偏離應有的軌道，以趕患者出院、降低服務質量等不合理不合規的行為來刻意“趨利避害”，最終損害的是醫院和患者的整體利益。DRG/DIP確實對醫院的運行成本、運行效率是一個很大的考驗，但是這種考驗更多的是考驗醫院管理者和管理層的智慧和魄力。醫院更應該做的是在優化就醫流程、提高治療效率、加強藥耗比選、抓好資源調配、遏制過度診療等方面降低整體運營成本，引導醫生憑本心治病、憑醫術和勞動獲得體面收入，切不可飲鴆止渴、竭澤而漁，將醫護收入與每個病例DRG/DIP盈虧掛鉤是醫院、醫護、醫保、患者全輸的結局。
作者 | 李躍芳 湖南省醫保局醫藥服務管理處
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 符媚茹 劉新雨
熱點文章
? 案例分析 | 如何審核DRG付費“高套分組”違規行為？
? DRG/DIP付費病例“虧損”的原因你都知道了？
? 一文讀懂｜DRG/DIP付費必須要了解的幾個核心要點
關鍵詞：
