“這個月醫保的個人賬戶劃入金額好像跟以前不一樣了？待遇有調整了嗎？”近日，本月的職工醫保個人賬戶資金注入后，不少參保人發現了不同。這是12月1日《廣州市社會醫療保險規定》（廣州市人民政府令第193號）以及廣州職工醫療保險籌資、待遇政策和就醫管理等配套規范性文件正式落地實施后，大家發現的第一個變化。
【資料圖】
新政后，職工醫保的個人賬戶到底是怎么構成的？個人賬戶怎么使用？門診待遇有哪些提高？12月14日，廣州醫保就市民關注的職工醫保個人賬戶問題發布了詳細解答。
問題一：為什么要改革職工醫保個人賬戶？
——個賬局限性凸顯 保障不足共濟不夠
現行的職工醫保制度，實施統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，個人賬戶在推動醫保制度實施發展中發揮了積極作用。但隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，如保障功能不足、共濟性不夠、減輕負擔效果不明顯等；同時，個人賬戶資金沉積過多、普通門診統籌待遇不高的問題也越來越顯現。
新政將個人賬戶劃入金額調整，一方面改進個人賬戶計入辦法、統一個人賬戶劃入標準，盤活沉淀的個人賬戶資金；另一方面，通過調整統籌基金和個人賬戶結構，提高參保人門診統籌待遇，實施制度轉軌，提升制度效能。
問題二：廣州市職工醫保按什么標準劃入個人賬戶？
——省內各地市執行統一標準
2021年12月，省府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）明確規定“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。”
省內各地市均已按照省的要求，落實改革職工醫保個人賬戶和建立健全門診共濟保障機制相關工作。廣州嚴格按照省文件執行。
問題三：此次改革，廣州職工醫保個人賬戶劃入將怎樣調整？
——個人繳納部分不變 統籌基金劃入調整
退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。2022年12月，退休人員個人賬戶每月應劃入金額為169.08元。（扣除長護險金額8.66元，實際劃入160.42元）
退休人員無需繳納職工醫保費，其個人賬戶的劃入資金均來源于醫保統籌基金，新政策減少統籌基金劃入個人賬戶的金額，同時大幅度提高醫保統籌待遇。
35周歲以下的在職職工個人賬戶劃入不受影響；滿35周歲不滿45周歲的在職職工，個人賬戶的劃入比例由月繳費基數的3%調整為2%；45周歲至退休前的在職職工，個人賬戶的劃入比例由月繳費基數的3.8%調整為2%。
在職職工個人繳納的職工醫保費（繳費基數的2%）不受影響，均劃入其個人賬戶。新政策減少統籌基金劃入35周歲以上在職職工個人賬戶的金額，用于提高醫保統籌待遇。
問題四：統籌金不再劃入個人賬戶的部分，用在哪里？
——用于提高職工醫保統籌待遇
統籌金不再劃入個人賬戶的部分，具體用于以下用途：
（一）大幅提高了職工醫保參保人門診待遇水平。
1.普通門診最高支付限額由月度限額調整為年度限額，且限額標準大幅提高。
以前的普通門診待遇，醫保每個月最多報銷300元，如當月醫保報銷了100元，剩下的200元也不能滾存累計，就算每月將300元門診統籌都使用完，一年12個月最多也只能報銷3,600元；醫保新政策將普通門診最高支付限額由月度限額調整為年度限額，在職職工、退休人員的年度最高限額分別為本市前年在崗職工年平均工資的5%、7%。以2023年為例，普通門診醫保最高報銷限額，在職職工約為7,200元，比原先提高3,600元；退休人員約為10,100元，比原先提高6,500元。
月度限額調整為年度限額，參保人不但報銷額度大幅增加，而且報銷額度可以統籌共濟的時限也調整為1年，參保人可結合實際門診需求在1年內合理統籌使用，更好地減輕醫療費用負擔。
2.擴大了普通門診統籌支付范圍。
普通門診統籌將統一執行廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫用耗材目錄。與舊政策相比，普通門診統籌可以報銷的診療項目、醫用耗材范圍將進一步擴大，與住院可報銷的范圍一致，如市民關注的CT檢查、血管彩色多普勒超聲檢查等已納入普通門診統籌支付范圍。
3.提高普通門診醫保報銷比例。
參保人在選定的“小點”（基層醫療機構）就醫發生的符合規定的醫療費用，退休人員的報銷比例從80%提升為85%（較舊政策提升了5%），在職人員不變，仍然是80%；
參保人在選定的“大點”及專科醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用，舊政策規定的報銷比例為45%，經基層醫院轉診后報銷比例為55%。醫保新政策施行后，參保人無需到基層醫院辦理轉診來提高報銷比例，在職職工的報銷比例提升為65%，退休人員的報銷比例提升為70%。（較舊政策均提升了10%以上）
4.提高一類門診特定病種（如高血壓、糖尿病）在非基層醫療機構就醫的報銷比例，由65%提高至70%，更好保障了參保人門診特定病種待遇。
（二）職工醫保參保人住院醫保待遇方面：
一是住院起付標準不再按在職職工、退休人員區分。
二是降低了住院起付標準，相對提升了參保人住院待遇標準。
一級定點醫療機構住院起付標準調整為250元（舊政策：在職職工400元，退休人員280元，與舊政策比較，在職職工降低了150元，退休人員降低了30元）；
二級定點醫療機構住院起付標準調整為500元（舊政策：在職職工800元，退休人員560元，與原政策比較，在職職工降低了300元，退休人員降低了60元）；
三級定點醫療機構住院起付標準調整為1,000元（舊政策：在職職工1,600元，退休人員1,120元，與原政策比較，在職職工降低了600元，退休人員降低了120元）。
問題五：參保人門診選點就醫方面有怎樣的變化？
——增加中醫選點 不再“先小后大”
主要有以下兩方面的變化：
一是職工參保人門診選點增加了1家中醫醫療機構。
參保人在原來選擇1家“小點”（基層定點醫療機構）、1家“大點”（其他定點醫療機構）的基礎上，可多選定1家中醫定點醫療機構作為普通門診就醫機構，總共可以辦理3個普通門診醫保選點。
中醫醫療機構目前共有161家，名單已經公布在廣州醫保微信公眾號“走近醫保”-“定點名單&地址”一欄，以及廣州市醫療保障局官網醫保服務一欄，大家可以自行查閱。
二是取消了以前職工醫保普通門診需先選定“小點”、才能選定“大點”的規定，參保人現在可以直接選定“大點”進行就醫。
此次醫保新政策修訂，我們充分考慮了參保人關于就醫選點的建議，優化了流程，進一步方便了參保人。
廣州日報·新花城記者 周潔瑩 通訊員 穗醫保宣
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