11月9日，廣州市醫療保障局對外發布，《廣州市深化醫療保障制度改革實施方案》（以下簡稱“實施方案”）正式印發實施。作為一項旨在進一步減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，《實施方案》在對以往改革經驗進行全面系統總結評估的基礎上，將各種行之有效的做法和經驗進行提煉集成，對解決當前醫保領域突出性問題作出了全面部署，明確了改革路徑，并提出了廣州醫保未來10年的發展目標——到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，醫保治理水平走在全國前列。
四個機制兩項支撐 深化醫保制度改革
根據廣州醫保同步發出的相關解讀，《實施方案》全面部署了廣州的醫療保障制度改革工作，由總體要求、主要措施、組織保障三部分組成，以1個目標+4項機制+2項支撐的結構，共8章推出22條改革舉措。
《實施方案》提出，要健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四大機制，完善醫藥服務供給、醫療保障公共管理服務兩大支撐。
聚焦廣州實際 提出五大創新舉措
《實施方案》根據廣州醫保的實際運行情況，提出了五大項創新。
一是待遇保障方面：深入推進長期護理保險試點；推進“政府指導、商業運作”的“穗歲康”商業補充健康保險試點；加快建立常態化、制度化的重大疫情醫療保障應急機制。
二是醫保支付方式方面：支持本地中藥飲片、醫院制劑、民族藥增補納入廣東省醫保藥品目錄，支持本地創新藥品納入國家醫保藥品目錄；深化國家區域點數法總額預算和按病種分值付費試點（DIP），完善以價值為導向、透明高效、多方協商的按病種分值付費制度體系，充分發揮醫保基金戰略性購買作用；探索建立符合中醫藥特點的醫保支付方式，促進中醫藥事業和產業高質量發展。
三是基金監管：開展行政委托執法，實施廣州市醫療保障基金綜合監管聯席會議制度；鞏固國家智能監控示范點建設成果；推動建立醫療保障信用體系，探索醫保領域失信聯合懲戒制度。
四是醫藥價格方面：健全政府組織、聯盟采購、平臺操作的集團采購工作機制；支持醫療服務價格重點體現技術勞務價值，支持適度向護理科、中醫科、兒科、老年科、精神科等緊缺學科傾斜，支持創新技術、中醫藥醫療服務新增項目申報受理；探索“互聯網+”醫療服務價格項目落地。
五是醫保治理方面：試點廣州市就醫信用無感支付；加快建立粵港澳大灣區、廣州都市圈等跨區域醫保管理協作機制和異地就醫監管協調機制。
【改革亮點逐一看】
待遇保障：多項試點覆蓋各大人群
《實施方案》明確提出，完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，參保率穩定在98%以上；落實國家和省醫療保障待遇清單制度，公平適度提高基金使用效率；落實國家、省職工醫保個人賬戶改革政策，完善門診共濟保障，實施醫保“長處方”；持續健全多層次保障體系建設，深入推進長護險試點，推進“穗歲康”試點，積極探索罕見病綜合醫療保障機制。
應對疫情：做好醫保制度安排
新冠肺炎疫情發生以來，醫保助力抗疫推出了慢性病長處方、降費延繳等一系列有益探索，此次發布的《實施方案》也根據實踐，針對突發重大疫情期間的醫療救治保障做出了制度安排。提出加快建立常態化、制度化的重大疫情醫療保障應急機制，建立醫療機構資金預撥付和結算、應急藥品和醫用耗材采購的“綠色通道”；健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，加強醫療救治經費保障，確保參保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治；落實特殊醫保待遇保障政策，執行國家、省對特殊群體、特定疾病的醫藥費豁免制度，按規定有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。
醫藥服務：供給側改革為老百姓爭取平價好藥
如何讓老百姓看病能夠及時用上平價好藥？廣州醫保解讀稱，《實施意見》提出深化藥品及醫用耗材集中帶量采購制度改革、完善醫藥服務價格形成機制、增強醫藥服務可及性、促進醫療服務能力提升等4項措施，保障人民群眾獲得優質實惠的醫藥服務。
為此，廣州將積極探索聯合集團采購模式及醫藥價格形成機制。健全政府組織、聯盟采購、平臺操作的集團采購工作機制；支持醫療服務價格重點體現技術勞務價值，支持適度向護理科、中醫科、兒科、老年科、精神科等緊缺學科傾斜，支持創新技術、中醫藥醫療服務新增項目申報受理；探索“互聯網+”醫療服務價格項目落地。
醫救托底：精準識別因病致貧人員
《實施方案》提出，健全醫療救助對象及時精準識別機制，加強部門協同和信息共享，精準識別因病致貧人員。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，實現應保盡保。在醫療救助領域完善制度、健全多層次體系、簡化申請手續、推進“一站式”結算。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，建立防范和化解因病致貧長效機制。
籌資運行：確保醫保基金穩健可持續
《實施方案》提出完善籌資分擔和調整機制、配合推進基本醫療保障省級統籌、加強基金預算管理和風險預警等3項措施，配合全省一盤棋大局，建立健全與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的繳費政策，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，確保醫療保障制度穩健運行和可持續發展。
支付機制：管用高效增強激勵和約束
《實施方案》提出完善醫保目錄動態調整機制、完善醫保協議管理、深化醫保支付方式改革等3項措施，增強“三醫聯動”的協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。
另外，提出完善總額預算管理下以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式，深入進行DIP國家試點，為全國提供廣州經驗、樣板；推廣醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日分值付費，門診特殊病種按人頭付費；探索建立中醫藥醫保支付方式；利用醫保支付激勵醫療新技術的合理應用，支持高水平醫院建設；完善醫聯體的醫保支付方式，制定與分級診療、基層首診制度相適應的醫保政策等。
基金監管：管好老百姓的“保命錢”
醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，《實施方案》提出完善創新監管、依法打擊欺詐騙保行為等3項措施，保障醫保基金安全高效、合理使用。
將積極開展基金監管體制實踐探索，探索行政委托執法，實施廣州市醫療保障基金綜合監管聯席會議制度；鞏固國家智能監控示范點建設成果；推動建立醫療保障信用體系，探索醫保領域失信聯合懲戒制度。
便捷辦事：優化醫保公共管理服務
《實施方案》提出全面提升醫療保障公共管理服務效能、高質量推進標準化和信息化建設、加強經辦能力建設、持續推進醫保治理創新等4項措施，為人民群眾提供更加高效便捷的醫保服務。創新提出試點就醫信用無感支付；加快建立粵港澳大灣區、廣州都市圈等跨區域醫保管理協作機制和異地就醫監管協調機制。
改革背景：廣州醫保發展20多年基本解決“病有所醫”
經過20多年的發展，廣州已逐步建成了以職工基本醫療保險制度（含職工生育保險）、城鄉居民基本醫療保險制度為主體和醫療救助托底的全民醫保體系，為全市人民提供安全堅實的醫療保障。目前，全市社會醫療保險人數約1,412萬人（其中，職工參保913萬人，居民參保499萬人），參保人群覆蓋面不斷擴大，醫保基金收支規模和累計結存穩步增長，總體上已基本解決了人民群眾“病有所醫”的問題，正在向著“病有良醫”的新目標發展。
文/廣州日報·新花城記者：周潔瑩 通訊員：穗醫保宣
