《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《大病醫(yī)保辦法》）已于近日印發(fā)實施，廣州日報記者帶大家了解一下大病保險是什么？新修訂后的《大病醫(yī)保辦法》和之前又有什么變化？
問題1：大病保險是什么？
答：大病保險，其實是城鄉(xiāng)居民大病保險的簡稱。它是基本醫(yī)療保險制度的擴展和延伸，主要針對大病患者的高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上給予進一步的保障。且個人不需增加繳費，符合規(guī)定的醫(yī)療費用在社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可“一站式”結(jié)算報銷。簡單來說，大病保險是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“附加險”，是對基本醫(yī)療保險待遇的補充，其目的是進一步減輕參保人高額醫(yī)療費用負擔(dān)。
問題2：本次修訂后，大病保險的待遇支付政策是怎樣的？最高支付限額如何規(guī)定？
答：在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院或進行門診特定病種治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，大病保險資金將按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：一是屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%；全年累計3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付75%。二是全年累計超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險資金支付90%。三是年度最高限額為40萬元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人，年度最高支付限額提高至45萬元。
問題3：大病保險對困難群眾的待遇支付政策有怎樣的傾斜？
答：參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，且享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人，大病保險政策按照國家有關(guān)規(guī)定對其予以傾斜。一是其大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)更低，僅為0.35萬元。二是報銷比例更高，全年累計個人自付費用0.35萬元以上（不含0.35萬元）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付80%。三是沒有年度最高支付限額限制。
問題4：大病保險怎樣報銷？
答：大病保險的報銷有4個要素需了解：
保障對象：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
是否需單獨繳費：無需額外單獨繳費或辦理參保。參加并繳納了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用后，符合大病保險規(guī)定的費用就可報銷。
報銷的起付線和報銷比例：大病保險有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)之上的部分按照規(guī)定的比例報銷，此外，符合條件的困難群眾有所傾斜，如問題三所述。
報銷方法：大病保險的享受待遇方法和基本醫(yī)療保險也類似，達到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)后的、符合醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療費用可以按規(guī)定比例在社會保險定點醫(yī)院進行“一站式”結(jié)算報銷；因特殊情況不能記賬的，需要持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星醫(yī)療費報銷。超出大病保險封頂線的部分不給予報銷。但是這種情況非常少見，因為一般大病保險的額度對于絕大多數(shù)人是夠用的。
舉例：假設(shè)廣州市的居民醫(yī)保參保人李大爺今年患病首次在某三級醫(yī)院住院花費10萬元，其中全自費項目花費100元，乙類先自付費用100元，則納入醫(yī)保報銷共付段部分為：10萬元－0.01萬元-0.01萬元-起付標(biāo)準(zhǔn)0.05萬元＝9.93萬元。根據(jù)廣州市的醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷9.93萬元×70%=6.951萬元，個人自付醫(yī)療費用為3.029萬元（9.93萬元×30%+起付標(biāo)準(zhǔn)0.05萬元=3.029萬元），超過了廣州市大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)1.8萬元，李大爺最終可獲得0.737萬元的大病報銷：(3.029萬元-1.8萬元)×60%=0.737萬元。
最后，加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷的部分，李大爺此次看病一共報銷了6.951萬元+0.737萬元=7.688萬元，實際個人負擔(dān)2.312萬元。
溫馨提示：2022年度廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費還在持續(xù)中，征繳期截至12月20日，街坊們不要錯過參保繳費時間。
文字整理/廣州日報全媒體記者周潔瑩 通訊員穗醫(yī)保宣
